Vos coordonnées

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Prénom :

Si la plainte est déposée au nom d'un
organisme ou d'une personne morale,
lequel (laquelle) ? :

Dans ce cas, votre fonction
dans cet organisme ou personne morale :

Adresse électronique :

Téléphone :

Adresse postale (rue, numéro, boîte ) :

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Pays :

Je souhaite déposer plainte au sujet de
(expliquer le motif de la plainte en précisant en quoi cela vous semble une faute déontologique) :

Précisez :

- le média concerné (y compris un site internet) :

- l’émission ou la rubrique :

- la date de parution ou de diffusion :

- l'heure (en télévision, radio ou internet) :

- la page (en presse écrite) :

- la langue de parution ou diffusion :

Je demande l'anonymat quant à ma plainte
(à justifier)

Justification de la demande
d'anonymat :

Avez-vous déjà pris contact sur ce sujet avec le média concerné ?
En résumé, que lui avez-vous demandé,
et quelle a été sa réaction ?

Une plainte sur le même objet a-t-elle été introduite en justice ou auprès d’une autre instance (Conseil supérieur de l’audio-visuel, Centre pour l’égalité des chances, Jury d’éthique publicitaire…) ? Précisez le tribunal ou l’instance concerné(e) :